急性胰腺炎诊断和治疗

急性胰腺炎诊断和治疗 急性胰腺炎的定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是 指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部 炎症反应为主要特征,伴或不伴有其它器官 功能改变的疾病。临床上,大多数患者的病 程呈自限性;20% ~ 30%患者临床经过凶险。 总体死亡率为5% ~ 10%。 术语和定义 急性胰腺炎(AP) 临床上表现为急性、 持续性腹痛(偶无腹痛),血清淀粉酶活性 增高大/等于正常值上限3倍,影像学提示 胰腺有/无形态改变,排除其它疾病者。可 有/无其它器官功能*I偈±宓 粉酶活性正常或轻度增高。 轻症急性胰腺炎 (mild acute pancreatitis, MAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变, 而无器官功能*蚓植坎⒎⒅ⅲ砸禾宀 充治疗反应良好。Ranson评分 < 3,或 APACHE-Ⅱ评分 < 8,或CT分级为A、B、C。 重症急性胰腺炎 (severe acute pancreatitis, SAP) 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变, 且具下列之一者:局部并发症 (胰腺坏死, 假性囊肿,胰腺脓肿);器官衰竭;Ranson 评分 ≥ 3;APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8;CT分级 为D、E。 建议: (1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名 为:早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。 定义:SAP发病后72 h内出现下列之一者: 肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL) 呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg) 休克(收缩压≤80 mmHg, 持续15 min) 凝血功能* (PT < 70%、和/或APTT>45秒)、 败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L,持续48 h,血/抽取物细菌培养阳性) 全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L,持续48 h, 血/抽取物细菌培养阴性) (2)临床上不使用病理性诊断名词: “急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰 腺炎”,除非有病理检查结果。临床上废 弃“急性出血坏死性胰腺炎” “急性出 血性胰腺炎”,“急性胰腺蜂窝炎”等名 称。 (3)临床上急性胰腺炎诊断应包括病因诊断、 分级诊断、并发症诊断。例如:急性胰腺 炎(胆源性、重型、ARDS),急性胰腺炎(胆 源性、轻型); (4)急性胰腺炎临床分级诊断:如仅临床用, 可应用Ranson's标准或CT分级;临床科研 用,须同时满足APACHE-Ⅱ积分和CT分级。 其它术语 急性液体积聚(acute fluid collection) 发生 于病程早期,胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体 积聚,并缺乏完整包膜。 胰腺坏死(pancreatic necrosis) 增强CT检查提 示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。 假性囊肿(pseudocyst) 有完整非上皮性包膜包 裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤 维组织等。多发生于急性胰腺炎起病4 胰腺脓肿(pancreatic abscess) 胰腺内或胰周 的脓液积聚,外周为纤维囊壁。 急性胰腺炎病因 病因较多,存在地区差异。 (一) 常见病因胆石症(包括胆道微结石)、酒精、 高脂血症。黄丽彬等分析成都地区3073例急性胰 腺炎,胆道疾病34.01%,饮酒12.07% (二) 物和毒物、ERCP术后、十二指肠乳头旁憩室、外 伤性、高钙血症、腹部手术后、胰腺分裂、壶腹 周围癌、胰腺癌、血管炎、感染性(柯萨奇病毒, 腮腺炎病毒)、自身免疫性(系统性红斑狼疮,干 燥综合征)、α 1-抗胰蛋白酶缺乏症等。 (三) 经临床与影像、生化等检查,不能确定病 因者称为特发性。 急性胰腺炎病因调查 详细询问病史:包括家族史,既往病史,酒精 摄入史,药物服用史等。计算体重指数(BMI)。 基本检查:血清淀粉酶测定,肝功能试验,血 脂测定、血糖测定,血钙测定;腹部B超。 深入检查:病毒测定,自身免疫标志物测定, 肿瘤标记物测定(CEA、CA19-9)测定;CT扫描 (必要时行增强CT),ERCP/MRCP,超声内镜(EUS) 检查,壶腹乳头括约肌测压(必要时),胰腺外 分泌功能检测等。 急性胰腺炎诊断流程 急性胰腺炎临床表现: 腹痛是急性胰腺炎的主要症状,位于上腹部 常向背部放射,多为急性发作,呈持续 性,少数无腹痛。可伴有恶心、呕吐。 发热常源于急性炎症、坏死胰腺组织继发感 染、或继发真菌感染。 发热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 急性胰腺炎还可伴有以下全身并发症: 心动过速和低血压,或休克 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭:有研究表 明胸腔积液的出现与急性胰腺炎严重度密切 相关并提示预后不良; 少尿和急性肾功能衰竭 胰性脑病:耳鸣、复视、谵妄、语言* 肢体僵硬,昏迷等胰性脑病表现,可发生于 起病后早期,也可发生于疾病恢复期。 体征: 轻症者仅为轻压痛。 重症者可出现腹膜刺激征,腹水, Grey-Turner征,Cullen征。少数病人因脾 静脉栓塞出现门静脉高压,脾脏肿大。罕 见横结肠坏死。腹部因液体积聚或假性囊 肿形成可触及肿块。其他可有相应并发症 所具有的体征。 辅助检查 血清酶学检查: 1、强调血清淀粉酶测定的临床意义,尿淀粉酶变 化仅作参考, 2、血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。 3、病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯 依赖于血清淀粉酶是否降至正常,应综合判断。 4、血清淀粉酶持续增高要注意:病情反复、并发 假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、 巨淀粉酶血症等。 5、要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶活性测定 1、具有重要临床意义,尤其当血清淀 粉酶活性己经下降至正常,或其它原 因引起血清淀粉酶活性增高,血清脂 肪酶活性测定有互补作用

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